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指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

【一文读懂】复发性子宫内膜异位症的西医防治策略

作者: 来源:人卫妇产科学
2019-9-9 阅读

【(一)初次治疗的合理选择】


内异症的主要治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗的目的是控制疼痛,改善生活质量,预防疾病复发,保留生育能力,减少手术干预。手术治疗的目标包括对所有可见和深部病灶的最佳治疗,恢复正常的解剖结构和预防粘连。


尽管腹腔镜下的手术治疗被认为是诊断内异症的金标准,但仍有20%左右的患者无法从手术中获益,也没有足够的证据支持手术治疗可以较药物治疗更好地改善患者的疼痛症状,手术治疗后的复发率仍然偏高。因此,具体采用何种治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围及对生育的要求等各种因素综合决定。


【(二)重视初次手术治疗】


当内异症患者药物治疗无效,或者卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm,且持续存在甚至增大的时候,需要考虑使用手术治疗。对于这种类型的患者而言,手术方式最好选择囊肿剔除术而非囊肿消融或者引流术,因为采用后两种手术方式出现疾病复发的概率明显升高。


一般认为,内异症复发的两个可能原因为病灶残留和新病灶的形成。卵巢子宫内膜异位囊肿患者也绝大多数(88.7%)复发于相同侧的卵巢组织。当初次治疗不彻底时,疾病复发的概率明显升高。手术医师技术的提高,可以使手术切除病灶更彻底,术后复发率亦明显降低。因此,对于内异症,初次手术的合理性与手术质量对病情的控制至关重要。


【(三)手术后药物治疗】


保守性手术有时候很难将子宫内膜异位病灶完全切除,而即使手术切除了肉眼可见的病灶,肉眼不可见的微小病灶仍有可能得以残留并继续生长。另外,手术治疗无法从根本上改变患者内异症发生发展的内环境,术后也可能会出现新发病灶。文献报道,内异症初次手术治疗后的患者约有27%在4年内仍然需要进行第二次手术治疗,而多次手术可能对卵巢功能产生严重的破坏作用,也进一步加大了患者行手术治疗的各种风险。由此,初次手术后给予患者合适的药物治疗以预防或者延缓疾病的复发显得非常重要。


【口服避孕药治疗】  

近年来的一些研究则对子宫内膜异位囊肿术后应用口服避孕药预防复发提供了有利支持,口服避孕药可以明显降低复发率。越来越多的学者开始接受这样一种观点,目前所有的内异症的治疗手段都是抑制疾病的发展而不是治愈性质的,术后的激素治疗在使用过程中可以预防疾病复发,但一旦停用,疾病的复发风险便回归原来的水平。


【孕激素】  

孕激素在内异症的治疗中具有耐受性好、代谢稳定及低成本等优势,因此,适合长期治疗使用,以预防内异症的复发。另外,孕激素不仅可以和雌激素一起组成口服避孕药对内异症患者进行治疗,也可以通过口服、肌内注射、皮下注射及宫腔内放置等多种途径单独给药治疗,尤其适合于对口服避孕药存在禁忌或口服避孕药治疗失败的患者。地诺孕素是第四代孕激素,兼有19-去甲睾及孕激素的药物特性。与口服避孕药类似,使用孕激素可以预防内异症的复发,但是对于用药一段时间后停药的患者,其复发率再次上升。


【左炔诺孕酮宫内缓释系统】  

左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine device,LNG-IUD),是一种含药T形宫内节育系统,可每天向宫腔内缓释20mg左炔诺孕酮。近年来,LNG-IUD在预防内异症复发方面的作用也逐渐受到重视。一项随机对照试验发现,LNG-IUD对于患者的痛经症状具有明显的改善作用,LNG-IUD在预防内异症复发方面的效果与口服避孕药相当。内异症术后行GnRH-a+LNG-IUD治疗,术后复发率为7.1%。提示术后使用GnRH-a+LNG-IUD治疗可以有效预防内异症的复发。但也有文献报道,LNG-IUD并不能有效预防内异症术后的复发。


【促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)】  

对于GnRH-a预防内异症复发的作用还存在着一些争议。已有很多文献报道,内异症术后使用GnRH-a治疗与安慰剂或单纯观察随访相比可以降低复发的概率并减轻内异症相关的疼痛,但同时也有不少文献报道,术后使用GnRH-a治疗3~6个月对预防内异症的复发没有明显效果。一个可能的解释为,GnRH-a的治疗只是抑制了内异症的病灶,但是并非根除疾病,一旦停药,疾病就容易复发,因此,延长GnRH-a的治疗时间对于疾病的预防至关重要。


【其他药物】

米非司酮、芳香化酶抑制剂等也均可用于内异症复发的预防。


【(四)妊娠对子宫内膜异位症复发的预防作用】

    

妊娠虽不能阻止,但可以在一定程度上延缓内异症的复发。妊娠是内异症复发的保护因素。


【(五)子宫内膜切除术】


子宫内膜异位症发病的主要学说之一为“异位种植学说”。切除子宫内膜,理论上阻止了子宫内膜碎片的脱落及种植于腹腔这一环节,从而具有预防内异症复发的作用。


来源:人卫妇产科学


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